درخواست پذیرش
نام و نام خانوادگی بیمار
*
شماره موبایل
*
کد ملی
*
تصویر کارت ملی
*
کد نسخه الکترونیک
تصویر نسخه
بیمه پایه
تامین اجتماعی
بیمه سلامت
نیروهای مسلح
بانک تجارت
بانک سپه
بانک صادرات
بانک مرکزی
بانک ملت
بانک ملی
بیمه تکمیلی
آتیه سازان حافظ
آسیا
البرز
ایران
بانک رفاه کارگران
بانک مسکن
تجارت نو
دانا
دی
رازی
سامان
سینا
ما
معلم
ملت
نوین
پارسیان
کمک رسان
کوثر
سابقه بیماری
نوع و مقدار مصرف دارو
شرایط بیمار
باردار
کد تخفیف
سایر توضیحات
کد امنیتی
*
🔄
قبض پذیرش پس از تایید درخواست به شماره موبایل ثبت شده پیامک خواهد شد.
در صورتی که نسخه غیر الکترونیک باشد، هزینه خدمات آزاد محاسبه می شود و پس از ارائه اصل نسخه با بیمه محاسبه خواهد شد.
ثبت درخواست