درخواست پذیرش
نام و نام خانوادگی بیمار
*
شماره موبایل
*
کد ملی
*
تصویر کارت ملی
*
کد نسخه الکترونیک
تصویر نسخه
بیمه پایه
تامین اجتماعی
بیمه سلامت
نیروهای مسلح
بانک تجارت
بانک سپه
بانک صادرات
بانک مرکزی
بانک ملت
بانک ملی
بیمه تکمیلی
آتیه سازان حافظ
آسیا
ایران
بانک رفاه کارگران
بانک مسکن
تجارت نو
دی
رازی
سامان
سینا
ما
معلم
ملت
نوین
پارسیان
کمک رسان
کوثر
سابقه بیماری
نوع و مقدار مصرف دارو
بیمار باردار است
نمونهگیر به محل اعزام شود
هزینه این خدمت توسط نمونهگیر محاسبه و دریافت می شود. حداقل نرخ ۳۰۰,۰۰۰ تومان.
کد امنیتی
*
🔄
قبض پذیرش پس از تایید درخواست به شماره موبایل ثبت شده پیامک خواهد شد.
در صورتی که نسخه غیر الکترونیک باشد، هزینه خدمات آزاد محاسبه می شود و پس از ارائه اصل نسخه با بیمه محاسبه خواهد شد.
ثبت درخواست